SELEÇÃO DE PACIENTES
Os pacientes candidatos a implante coclear passam por uma avaliação multidisciplinar composta por médicos, fonoaudiológas, psicólogos e assistentes sociais para definirem quais os pacientes que serão implantados.
Os implantes cocleares foram inicialmente limitados a pacientes adultos pós-linguais, com perda auditiva bilateral profunda que não obtinham benefícios com o uso de próteses convencionais.
Esse grupo de pacientes, especialmente aqueles com surdez recente, são os que apresentam melhores resultados com os implantes cocleares.
Pacientes que ficaram surdos após os 5 anos de vida são usualmente classificados como surdos pós-linguais. Apesar destes pacientes desenvolverem vários aspectos da fala, eles freqüentemente demonstram rápida deterioração da sua fala após perda do input auditivo. A colocação de implante coclear precocemente pode melhorar e diminuir a deterioração da produção da fala e da percepção do som.
Os critérios para seleção de candidatos adultos (Tabela 1) estão baseados na avaliação audiométrica dos pacientes. Não há idade limite para colocação do implante coclear podendo qualquer paciente ser implantado desde que tenha condições clínicas, uma vez que se trata de cirurgia eletiva com anestesia geral.
Com a melhora da tecnologia referente aos processadores de fala, os implantes cocleares em adultos foram estendidos para pacientes com perda auditiva severa a profunda que apresentam algum grau de ganho, embora pequeno, com a prótese auditiva. Implante coclear na orelha com restos auditivos pode não proporcionar melhor ganho se comparado ao uso de próteses auditivas.
Entretanto, estudos recentes advogam a hipótese de que orelhas com audição residual apresentam população neuronal maior e melhor, aumentando a chance de sucesso do implante coclear, especialmente os multicanais. Alguns centros utilizam porcentagens de reconhecimento de palavras em sentenças abertas de 40 a 50%, maiores que os utilizados atualmente no nosso serviço (30%).
Adultos pré-linguais não são bons candidatos ao implante coclear. Entretanto, adultos estimulados com educação aural/oral desde crianças podem apresentar algum benefício, embora com resultados piores.
A seleção de crianças para colocação de implantes cocleares é muito mais difícil. O guideline para seleção de adultos se aplica também às crianças. Entretanto o processo de seleção das crianças é muito mais complexo e envolve vários fatores. Os critérios de seleção de crianças estão listados na tabela 2. Ao contrário dos adultos, tanto pré-linguais quanto crianças pós-linguais podem ser bons candidatos.
Critérios para seleção de candidatos adultos a implante coclear
- maior de 18 anos
- perda auditiva neurossensorial profunda bilateral (PTA >90 dB)
- pós lingual
- mínimo benefício com o uso de prótese convencional definido como discriminação menor que 30% em
testes de reconhecimento de sentenças em apresentação aberta, com a melhor amplificação auditiva possível
- treinamento prévio com fonoaudiólogas para desenvolvimento de percepção da fala, produção de voz e leitura labial
- ausência de contra-indicações médicas
Critérios para crianças de 12-24 meses
- perda neurossensorial bilateral profunda
- dificuldade no desenvolvimento de habilidade audiológica, definido como pouco ou nenhum benefício
com o uso de amplificação sonora após reabilitação por 3-6 meses
- compromisso com o programa para desenvolvimento de linguagem, motivação familiar para aderir ao programa
Critérios para crianças de 2 a 17 anos
- índice de reconhecimento de fala menor que 30% com a melhor amplificação possível com prótese convencional
- compromisso com terapia fonoaudiológica
- ausência de contra indicação médica
Até recentemente, a idade mínima era 2 anos. Em 1998, o limite de idade diminuiu para 18 meses e atualmente é de 12 meses. O mais novo paciente implantado na Universidade de NY tinha 6 meses de idade, entretanto, pelo maior risco cirúrgico, anestésico e de lesão do nervo facial, recomenda-se ainda a idade mínima de 1 ano. Como o desenvolvimento da percepção da fala, a produção da fala e o desenvolvimento da linguagem iniciam-se precocemente, acredita-se que quanto mais precoce a colocação do implante coclear, maior benefício a criança surda apresentará. A colocação de implante coclear o mais precoce possível é particularmente importante nos casos de surdez pós-meningite, devido à ossificação intracoclear que ocorre impedindo a colocação dos eletrodos no lúmen da cóclea.
O implante coclear para crianças menores de 12 meses permanece controverso, uma vez que a avaliação audiométrica, intervenção cirúrgica e programação do aparelho no seguimento pósoperatório são mais difíceis. Perda profunda e o pouco benefício com uso de aparelhos de amplificação sonora são muito difíceis de serem demonstrados em crianças pois sua linguagem é pouco desenvolvida. Nestes casos, avaliação dos pais através de questionário é usada aferir o benefício da prótese.
Considerações devem ser feitas em relação às pequenas dimensões do osso temporal e a uma possível interferência no crescimento do mesmo no pós-operatório. Além disso, a alta incidência de otite média nesses pacientes é alta podendo comprometer o funcionamento do implante. Entretanto, a extensão do limite de idade para implantação para 6-12 meses é plausível do ponto de vista anatômico. A cóclea ao nascimento tem o tamanho da cóclea do adulto e com 1 ano de vida o recesso do facial e o antro estão adequadamente desenvolvidos.
Embora não se tenha determinado o período crítico para implantação de crianças com surdez congênitas (alguns grupos consideram 3 anos, enquanto outros acham que o período crítico vai até 7 anos), evidências na literatura sugerem os melhores resultados ocorrem em crianças implantadas antes dos 5 anos.
A colocação precoce do implante coclear é importante uma vez que há um janela de desenvolvimento do sistema auditivo antes dos 5 anos que permite integração da informação auditiva produzida pela estimulação coclear e os centros corticais da linguagem. Após este período crítico, a plasticidade neuronal diminui e a habilidade do cérebro no desenvolvimento da fala e da linguagem fica comprometida permanentemente.
Atualmente no grupo de implante coclear do HCFMUSP, utiliza-se o limite de 4 anos para estímulo da via auditiva. Crianças maiores de 4 anos que chegam ao serviço com surdez profunda e que nunca tiveram a via auditiva estimulada e sem nenhum trabalho prévio de aperfeiçoamento das habilidades em relação a reconhecimento de fala e aquisição de linguagem (aural/oral ou linguagem de sinais) não são candidatos a implante coclear. Crianças menores de 4 anos devem ser estimuladas para aquisição dessas habilidades e protetizadas.
Questionar se a criança utiliza a prótese e por quantas horas do dia também é um fator importante e deve ser enfatizado à família da importância do uso da prótese mesmo que a mesma forneça apenas sons ambientais, pois representa algum estímulo a via auditiva. |